stagiaire

Nom: Prénom: Famille:

Date de naissance: M F Nationalité:

Adresse

Adresse: Code Postal: Ville:

E-mail: tel: portable:

contact d'urgence

Personne a prévenir en cas d'urgence: téléphone:

autorisation d'activité

Je soussigné (e), stagiaire, parent ou tuteur
CERTIFIE que la personne inscrite

• Possède un certificat de non contre-indication à la pratique d’activités nautiques
• Possède un brevet élémentaire de natation
• Reconnaît avoir pris connaissance de la notice concernant les garanties d’assurance et les possibilités de souscription de garanties complémentaires dont les capitaux invalidité et décès plus importants
• Accepte les règlements de l’Ecole de Voile (affichés au club)
• Dégage la responsabilité du club après les heures de cours.Une demande écrite doit être faite si le mineur ne peut rentrer seul à son domicile.
• Autorise le club à utiliser son image pour sa promotion.

Support Choisi

---selectionnez votre stage-- Jardin des mers Moussaillon Mousse Optimist Topper à 2 Cruz Topaz/Topper 1 420/Bizzu Laser/Buzzz/Iso Planche Kayak First35

Taille: Poids:

réservation de combinaison

Niveau

---selectionnez votre niveau-- Premiers bords Perfectionnement Evolution

Formule Choisie

stage du au	matin Après-midi 1ère session Après-midi 2ème session
sortie
cours particulier du en heures

votre inscription sera définitivement validée à réception de votre chèque d'arrhes de 30 € par stage